Cântarele de grăsime şi diagnosticul obezităţii. Partea mai puţin ştiută a poveştii
Introducere
Articolele care par simple sunt, probabil, cel mai greu de scris. Spre exemplu azi mi-am propus să scriu un articol prietenos, de Internet, referitor la diagnosticul obezităţii şi primul gând a fost: “oare cine ar citi aşa ceva? Cât de greu e să-ţi dai seama dacă un om e gras sau nu?”. Răspunsul spontan e: da, nu e greu să-ţi dai seama când e un om gras. Dar unde tragi linia între când e un om gras şi când e un om prea gras? Şi deja am intrat în două componente ale diagnosticului. Cel pozitiv şi cel diferenţial. Cel pozitiv e un diagnostic pe care îl formulăm sub formă de afirmaţie: “eşti obez”, cum s-ar spune direct. Sau “eşti prea gras”. Cel diferenţial e cel pe care l-am exclus, adică, tradus în cuvinte simple: “nu, n-ai apă, eşti obez” sau “nu, nu sunt oasele grele, eşti gras”. Ştiu că tonul acestor afirmaţii pare peiorativ dar cred că e cea mai didactică formulare. Şi nu e nici măcar greşită. De fapt nu întâmplător am scris “eşti gras” pentru diagnosticul obezităţii. Pentru că exact acesta este sensul diagnosticului. Obezitatea este exces de grăsime. Nu exces de greutate. Exces de greutate poate fi, de exemplu, greutatea mare a unui culturist. Acolo nu e obezitate. Şi dacă am ajuns la acest punct şi am scris negru pe alb că obezitatea este exces de grăsime (ţesut adipos), de fapt pasul 2 e cel care de fapt cel ce dă caracteristica de boală a excesului de grasime. Este orice exces de grăsime periculos? Care este momentul când excesul de grăsime devine periculos? Iar aici vin de fapt capitolele frumoase de nutriţie referitoare la tipurile de obezitate: ginoid/android, adică: “cu talie” sau “cu burtă”, în formă de pară sau măr – para fiind cu talie şi şolduri late, mărul fiind cu diametrul maxim la “ecuator”. Astfel de particularităţi anatomice s-au dovedit, de fapt, în timp, extrem de importante. Obezitatea “cu burtă”, cu circumferinţă abdominală crescută, de fapt s-a dovedit că e cea asociată cel mai frecvent cu complicaţii pe linie metabolică: diabet zaharat tip 2, infarct miocardic, accident vascular cerebral etc., pe când cea de tip ginoid, feminin, nu e asociată în aceeaşi măsură, ba dimpotrivă, cercetări care periodic fac deliciul Internetului arată că fundul mare e un bun protector cardiovascular. De asemenea, mergând mai în detaliu, obezitatea “cu burtă” e de fapt o formă de obezitate în care depunerea de grăsime are loc nu doar pe burtă, ci şi în jurul organelor iar grăsimea este extrem de activă chimic la o astfel de dispoziţie. Grăsimea de acest tip nu este un ţesut inert, ci este un veritabil organ endocrin. Un fel de tiroidă. Acestei forme cu circumferinţă abdominală mare îi mai spunem şi “obezitate viscerală” pentru că o “burtă mare” trădează depuneri periculoase în jurul viscerelor (organelor interne). Concluzionând această introducere, există grăsime care de la un moment dat încolo este considerată obezitate, o boală. De asemenea există grăsime care în funcţie de felul cum e dispusă ne dă indicii despre riscul cardiovascular şi riscul de boli metabolice legate de grăsime. Aşadar contează câtă grăsime, cum e dispusă ea şi ce răsunet chimic are această grăsime. Dar cum se măsoară, practic, această grăsime?
Indicele de masă corporală
Diagnosticul obezităţii are drept scop stabilirea faptului că există prea multă grăsime şi ea e la nivelul periculos pentru sănătate. Cum măsurarea precisă a grăsimii e un subiect complicat (paragraful următor), a fost nevoie de nişte mijloace mai simple pentru diagnostic. Unul din ele s-a impus în timp şi se numeşte indicele de masă corporală, sinonim: indice Quetelet sau BMI, Body Mass Index. Motivul pentru care s-a impus în timp a fost faptul că el se corelează bine cu excesul de grăsime, mai ales la cifre mari. Calculul se face împărţind greutatea în kilograme la înălţimea în metri, iar indicele rezultat, IMC, pică în una din următoarele categorii: între 18.5 şi 24.9 e ceea ce se numeşte “normopondere”, de la 25 la 29.9 suprapondere, de la 30 în sus e obezitate. Aici încep gradele: 30-34.9 gradul 1, 35-39.9 gradul 2, 40 şi mai sus: gradul 3. sinonim: obezitate morbidă. De data aceasta cuvântul e oficial. De exemplu o greutate de 90 de kilograme la 1.65m înseamnă un IMC (BMI) de 33.0 (90 / 1.65 / 1.65), adică obezitate gradul 1. O greutate de 90kg la 1.80m înseamnă 27.7. Suprapondere. Zona gri. De fapt zona gri e mai gri decât pare, în ideea că, mai ales la cifre mici, indicele nu mai e precis. Din acele 90 kg la 1.80 s-ar putea ca grăsimea să nu fie multă şi periculoasă…sau nu. Depinde de alte caracteristici, în primul rând de masa musculară. Mai mult. Gri-ul merge şi până în zona de normopondere. Există exces de grăsime chiar în această zonă, poţi fi cu greutate “normală” şi multă grăsime, poate chiar prea multă. E ceea ce se numeşte MONW, metabolically obese normal weight. Pe de altă parte, de la 30 în sus erorile sunt tot mai mici. Iar peste 40 chiar nu poţi da greş. Deja e la nivelul “ochiometric” de diagnostic. Simplificând şi concluzionând, indicele de masă nu este un element de diagnostic precis, dar este un element “surogat”, un indicator, suficient de bun cât să fie luat în seamă ca element de diagnostic de la cifra de 30 în sus. Acesta este diagnosticul formal al obezităţii. IMC peste 30. Cu beneficiile şi neajunsurile lui.
Diagnosticul obezităţii are drept scop stabilirea faptului că există prea multă grăsime şi ea e la nivelul periculos pentru sănătate. Cum măsurarea precisă a grăsimii e un subiect complicat (paragraful următor), a fost nevoie de nişte mijloace mai simple pentru diagnostic. Unul din ele s-a impus în timp şi se numeşte indicele de masă corporală, sinonim: indice Quetelet sau BMI, Body Mass Index. Motivul pentru care s-a impus în timp a fost faptul că el se corelează bine cu excesul de grăsime, mai ales la cifre mari. Calculul se face împărţind greutatea în kilograme la înălţimea în metri, iar indicele rezultat, IMC, pică în una din următoarele categorii: între 18.5 şi 24.9 e ceea ce se numeşte “normopondere”, de la 25 la 29.9 suprapondere, de la 30 în sus e obezitate. Aici încep gradele: 30-34.9 gradul 1, 35-39.9 gradul 2, 40 şi mai sus: gradul 3. sinonim: obezitate morbidă. De data aceasta cuvântul e oficial. De exemplu o greutate de 90 de kilograme la 1.65m înseamnă un IMC (BMI) de 33.0 (90 / 1.65 / 1.65), adică obezitate gradul 1. O greutate de 90kg la 1.80m înseamnă 27.7. Suprapondere. Zona gri. De fapt zona gri e mai gri decât pare, în ideea că, mai ales la cifre mici, indicele nu mai e precis. Din acele 90 kg la 1.80 s-ar putea ca grăsimea să nu fie multă şi periculoasă…sau nu. Depinde de alte caracteristici, în primul rând de masa musculară. Mai mult. Gri-ul merge şi până în zona de normopondere. Există exces de grăsime chiar în această zonă, poţi fi cu greutate “normală” şi multă grăsime, poate chiar prea multă. E ceea ce se numeşte MONW, metabolically obese normal weight. Pe de altă parte, de la 30 în sus erorile sunt tot mai mici. Iar peste 40 chiar nu poţi da greş. Deja e la nivelul “ochiometric” de diagnostic. Simplificând şi concluzionând, indicele de masă nu este un element de diagnostic precis, dar este un element “surogat”, un indicator, suficient de bun cât să fie luat în seamă ca element de diagnostic de la cifra de 30 în sus. Acesta este diagnosticul formal al obezităţii. IMC peste 30. Cu beneficiile şi neajunsurile lui.
Cântarul de grăsime. Cifrele de diagnostic
Ieşind din zona formală, cea în care IMC peste 30 înseamnă obezitate, în zona reală, practică, a problemei, excesul de grăsime e, de fapt, cel ce contează pentru sănătate. Ca paranteză, având în vedere momentul scrierii articolului, graniţa la 30 kg/m2 pentru diagnosticul obezităţii aduce cu acea graniţă de “distanţare socială” la 2 metri. Dar nu e ca şi cum dacă stai la 2 metri şi un centimetru eşti brusc în siguranţă faţă de virus iar la 2 metri fără 1 centimetru ai intrat automat în raza lui. Revenind la grăsime, cum se măsoară ea în practică? Din fericire şi aici s-a impus o metodă simplă: cântarul cu bioimpedanţă, “cântarul de grăsime”. Un astfel de cântar e de fapt un dispozitiv bazat pe transmiterea curentului electric (un microcurent) şi măsurarea rezistenţei pe care o opune corpul uman la acest microcurent, metoda se numeşte “analiză prin bioimpedanţă” (detalii în paragraful următor). La o astfel de măsurătoare cântarul va genera cifra pentru grăsimea totală din corp. Şi aici există reperele pentru “normal” şi “excesiv”. Valorile normale sunt următoarele, pe sex şi segmente de vârstă: Femei 20-39 ani: 21.0-32.9%, 40-59 ani: 23-33.9%, 60-79: 24-35.9%, Bărbaţi: 20-39 ani: 8-19.9%, 40-59 ani: 22-27.9%, 60-79 ani: 25-29.9%. Mai exact: dacă o femeie de 35 de ani are 35% grăsime e prea mult, dacă un bărbat de 40 de ani are 30% grăsime, din nou, e prea mult. Cifrele pentru femei sunt întodeauna mai mari decât cele pentru bărbaţi pentru că, anatomic şi genetic, cantitatea de grăsime (şi dispoziţia) diferă. Cifrele din aceste clasificări sunt cele bazate pe studiul lui Gallagher din 2000 şi sunt şi cele menţionate în prospectele majorităţii dispozitivelor de bioimpedanţă, inclusiv cele pe care le folosesc eu personal la cabinet (gama Omron). Revenind la esenţa articolului: ca pas 2 după calculul de indice de masă corporală, există acest pas simplu şi practic de diagnostic al măsurării obiective a grăsimii, prin bioimpedanţă. Întrebarea automată referitoare la o astfel de măsurătoare e: cât e ea de fiabilă? Iar pe acest subiect voi detalia în paragraful următor.
Ieşind din zona formală, cea în care IMC peste 30 înseamnă obezitate, în zona reală, practică, a problemei, excesul de grăsime e, de fapt, cel ce contează pentru sănătate. Ca paranteză, având în vedere momentul scrierii articolului, graniţa la 30 kg/m2 pentru diagnosticul obezităţii aduce cu acea graniţă de “distanţare socială” la 2 metri. Dar nu e ca şi cum dacă stai la 2 metri şi un centimetru eşti brusc în siguranţă faţă de virus iar la 2 metri fără 1 centimetru ai intrat automat în raza lui. Revenind la grăsime, cum se măsoară ea în practică? Din fericire şi aici s-a impus o metodă simplă: cântarul cu bioimpedanţă, “cântarul de grăsime”. Un astfel de cântar e de fapt un dispozitiv bazat pe transmiterea curentului electric (un microcurent) şi măsurarea rezistenţei pe care o opune corpul uman la acest microcurent, metoda se numeşte “analiză prin bioimpedanţă” (detalii în paragraful următor). La o astfel de măsurătoare cântarul va genera cifra pentru grăsimea totală din corp. Şi aici există reperele pentru “normal” şi “excesiv”. Valorile normale sunt următoarele, pe sex şi segmente de vârstă: Femei 20-39 ani: 21.0-32.9%, 40-59 ani: 23-33.9%, 60-79: 24-35.9%, Bărbaţi: 20-39 ani: 8-19.9%, 40-59 ani: 22-27.9%, 60-79 ani: 25-29.9%. Mai exact: dacă o femeie de 35 de ani are 35% grăsime e prea mult, dacă un bărbat de 40 de ani are 30% grăsime, din nou, e prea mult. Cifrele pentru femei sunt întodeauna mai mari decât cele pentru bărbaţi pentru că, anatomic şi genetic, cantitatea de grăsime (şi dispoziţia) diferă. Cifrele din aceste clasificări sunt cele bazate pe studiul lui Gallagher din 2000 şi sunt şi cele menţionate în prospectele majorităţii dispozitivelor de bioimpedanţă, inclusiv cele pe care le folosesc eu personal la cabinet (gama Omron). Revenind la esenţa articolului: ca pas 2 după calculul de indice de masă corporală, există acest pas simplu şi practic de diagnostic al măsurării obiective a grăsimii, prin bioimpedanţă. Întrebarea automată referitoare la o astfel de măsurătoare e: cât e ea de fiabilă? Iar pe acest subiect voi detalia în paragraful următor.
Cât de fiabile/precise sunt cântarele care măsoară grăsimea? Principiul analizei prin bioimpedanţă (BIA)
Cât de fiabile sunt cântarele de grăsime? Pe scurt eu găsesc că: destul de. Pentru a înţelege gradul de precizie e necesar a înţelege principiul de funcţionare. Cântarul de grăsime funcţionează pe un principiu numit “bioimpedanţă”, de fapt el face o cântărire şi suplimentar o măsurătoare a rezistenţei pe care corpul o opune trecerii unui curent electric (un microcurent pe o anume frecvenţă, cel mai adesea 50 kHz). Din greutatea totală şi din măsurarea rezistenţei se deduce grăsimea. O anume particularitate permite acest tip de măsurătoare, şi anume: ţesutul adipos nu conduce curentul electric. Dispozitivul de fapt măsoară masa corporală care conduce curentul electric, iar grăsimea este calculată prin diferenţă. De fapt bioimpedanţa este o metodă indirectă de măsurătoare iar una din erorile majore la care este supusă este legată de gradul de hidratare. Presupunerea că ţesuturile non-grase au 73% apă este una din cele ce stau la baza măsurătorii (ceea ce face ca edemele sau diferite patologii care implică compartimentele lichidiene, precum insuficienţa renală, să dea rezultate eronate), de asemenea mare parte a cifrelor sunt extrapolări ale unor alte situaţii, ceea ce, din nou, poate aduce erori. Producătorii menţionează din start categorii de pacienţi la care interpretarea trebuie făcută cu precauţie: culturiştii, persoanele vârstnice, persoanele aflate în dializă, persoanele cu osteoporoză sau edeme. De asemenea, metodologia nu este recomandată copiilor. Într-un tablou mai mare, aş simplifica spunând că rezultatul trebuie şi interpretat. Deşi are o valoare ştiinţifică limitată afirmaţia, personal folosesc metoda la fiecare vizită de nutriţie. De fapt o folosesc pentru că îi găsesc o foarte bună valoare în urmărirea cazurilor iar examenul clinic de fapt orientează foarte uşor spre a evalua fiabilitatea măsurătorilor. Deci, tot “laic” aş spune că “aş recomanda unui prieten”.
Cât de fiabile sunt cântarele de grăsime? Pe scurt eu găsesc că: destul de. Pentru a înţelege gradul de precizie e necesar a înţelege principiul de funcţionare. Cântarul de grăsime funcţionează pe un principiu numit “bioimpedanţă”, de fapt el face o cântărire şi suplimentar o măsurătoare a rezistenţei pe care corpul o opune trecerii unui curent electric (un microcurent pe o anume frecvenţă, cel mai adesea 50 kHz). Din greutatea totală şi din măsurarea rezistenţei se deduce grăsimea. O anume particularitate permite acest tip de măsurătoare, şi anume: ţesutul adipos nu conduce curentul electric. Dispozitivul de fapt măsoară masa corporală care conduce curentul electric, iar grăsimea este calculată prin diferenţă. De fapt bioimpedanţa este o metodă indirectă de măsurătoare iar una din erorile majore la care este supusă este legată de gradul de hidratare. Presupunerea că ţesuturile non-grase au 73% apă este una din cele ce stau la baza măsurătorii (ceea ce face ca edemele sau diferite patologii care implică compartimentele lichidiene, precum insuficienţa renală, să dea rezultate eronate), de asemenea mare parte a cifrelor sunt extrapolări ale unor alte situaţii, ceea ce, din nou, poate aduce erori. Producătorii menţionează din start categorii de pacienţi la care interpretarea trebuie făcută cu precauţie: culturiştii, persoanele vârstnice, persoanele aflate în dializă, persoanele cu osteoporoză sau edeme. De asemenea, metodologia nu este recomandată copiilor. Într-un tablou mai mare, aş simplifica spunând că rezultatul trebuie şi interpretat. Deşi are o valoare ştiinţifică limitată afirmaţia, personal folosesc metoda la fiecare vizită de nutriţie. De fapt o folosesc pentru că îi găsesc o foarte bună valoare în urmărirea cazurilor iar examenul clinic de fapt orientează foarte uşor spre a evalua fiabilitatea măsurătorilor. Deci, tot “laic” aş spune că “aş recomanda unui prieten”.
Ce alte metode de evaluare a grăsimii / compoziţiei corporale mai există?
”Cântarul de grăsime”, de fapt analizorul prin bioimpedanţă nu e singurul, dar e cel mai practic mijloc de cabinet pentru a cuantifica masa grasă. În realitate există mai multe metode, fiecare cu avantajele şi dezavantajele ei, cu gama lor de presupuneri utilizate, de extrapolări şi ecuaţii. O clasificare pe care am utilizat-o mai demult în diferite articole e cea bazată pe ponderea presupunerilor/extrapolărilor. Cu o pondere minimă ar fi ceea ce se numesc metodele directe, cu o pondere intermediară ar fi metodele indirecte iar cu o pondere mai mare ar fi cele “dublu indirecte”. De fapt metodă directă e una singură, care aparţine medicinei nucleare, se numeşte „analiza prin activarea in vivo a neutronilor” (IVNAA). E o metodă prin care se folosesc contoare de radionuclizi pentru carbon, hidrogen, azot, potasiu. Potasiu40 e indicatorul masei celulare „active”, azotul e în proporţie de 16% în proteine, raportul carbon/trigliceride e 0.77 în ţesutul adipos, apa 73% in ţesuturile non-grase, iar de la astfel de date se poate „reconstitui” compoziţia corpului. Metoda e mai degrabă una istorică şi nepractică în medicina obezităţii.
”Cântarul de grăsime”, de fapt analizorul prin bioimpedanţă nu e singurul, dar e cel mai practic mijloc de cabinet pentru a cuantifica masa grasă. În realitate există mai multe metode, fiecare cu avantajele şi dezavantajele ei, cu gama lor de presupuneri utilizate, de extrapolări şi ecuaţii. O clasificare pe care am utilizat-o mai demult în diferite articole e cea bazată pe ponderea presupunerilor/extrapolărilor. Cu o pondere minimă ar fi ceea ce se numesc metodele directe, cu o pondere intermediară ar fi metodele indirecte iar cu o pondere mai mare ar fi cele “dublu indirecte”. De fapt metodă directă e una singură, care aparţine medicinei nucleare, se numeşte „analiza prin activarea in vivo a neutronilor” (IVNAA). E o metodă prin care se folosesc contoare de radionuclizi pentru carbon, hidrogen, azot, potasiu. Potasiu40 e indicatorul masei celulare „active”, azotul e în proporţie de 16% în proteine, raportul carbon/trigliceride e 0.77 în ţesutul adipos, apa 73% in ţesuturile non-grase, iar de la astfel de date se poate „reconstitui” compoziţia corpului. Metoda e mai degrabă una istorică şi nepractică în medicina obezităţii.
Metodele practice din gama „investigaţiilor” (adică dincolo de examen clinic, pliuri etc.) sunt de fapt toate indirecte, fiecare cu aplicabilitatea şi limitele ei.
DEXA este o metodă bună, fiabilă, utilizată în diagnosticul osteoporozei dar şi cu aplicabilitate în cuantificarea ţesutului gras. DEXA/DXA (dual-energy X-ray absorptiometry) furnizează datele de compoziţie pe baza atenuării razelor X (similar radiografiei, dar cu o iradiere mult mai mică). Din punct de vedere al aplicabilităţii practice, la cabient, aş clasa-o drept a doua după bioimpedanţă. Tomografia şi „RMN-ul” (de fapt termenul corect este IRM, probabil am povestit în alt articol) aduc şi ele informaţii „obiective” cu privire la grăsime, de exemplu permit vizualizarea zonelor de grăsime din jurul organelor. La fel face şi ecografia. Aceste 3 metode imagistice, însă, nu fac calcule de „grăsime totală” ci îşi găsesc valoarea mai ales în evaluarea zonelor de grăsime viscerală (cea periculoasă, după cum am menţionat într-un paragraf anterior). Ca paranteză personală, colaboratorii mei din clinică din departamentul ecografie sunt în mod particular atenţi la distribuţia grăsimii viscerale atunci când facem evaluarea multidisciplinară pentru nutriţie. Iar ca metode „cu calcul de grăsime” mai există două tehnici de evaluare a masei grase, şi ele mai degrabă istorice decât practice. Una este densitometria, cu versiunea veche hidrodensitometria (cântărirea în apă) şi cea nouă pletismografia prin dizlocarea aerului (pentru iubitorii de detalii tehnice, google „BOD POD”). Iar a doua gamă cuprinde tehnicile de diluţie, cu deuteriu, alcool, uree, Na24 etc., aceste tehnici însă sunt mai degrabă pentru un capitol de istoria medicinei decât pentru unul de nutriţie. Să ingerezi o substanţă pentru ca apoi să ai parte de analize complexe de sânge pentru a afla câtă grăsime ai în corp e cu siguranţă ceva de alt secol decât XXI.
Concluzii
”There’s more than meets the eye” s-ar spune în engleză. Grăsimea, cât ne-ar părea ea de familiară, e de fapt un organ care merită bine evaluat. De la un diagnostic simplu de obezitate făcut printr-o împărţire (IMC) şi o măsurătoare simplă de grăsime cu un cântar “magic” (şi nu prea) la aspecte legate de distribuţia grăsimii şi efectele ei chimice, inclusiv predispoziţia la diabet zaharat şi infarct miocardic…ar fi un pas mic pentru om dar un pas mare pentru omenire.
”There’s more than meets the eye” s-ar spune în engleză. Grăsimea, cât ne-ar părea ea de familiară, e de fapt un organ care merită bine evaluat. De la un diagnostic simplu de obezitate făcut printr-o împărţire (IMC) şi o măsurătoare simplă de grăsime cu un cântar “magic” (şi nu prea) la aspecte legate de distribuţia grăsimii şi efectele ei chimice, inclusiv predispoziţia la diabet zaharat şi infarct miocardic…ar fi un pas mic pentru om dar un pas mare pentru omenire.
