Nouă modificare a protocolului de tratament pentru Covid-19 din România
Ministerul Sănătății a modificat luni protocolul de tratament pentru pacienții confirmați cu infecție cu coronavirus în România. Principalele modificări sunt introducerea medicamentelor favipiravir, anakinra și dexametazonă și crearea a șase categorii de terapie: anitivirală, imunomodulatoare, anticoagulantă, antibiotice/antiinfecțioase, suportul funcțiilor vitale și alte măsuri terapeutice.
Noul protocol a fost introdus prin ordinul ministrului Sănătății nr. 860/2020, care înlocuiește anexa cu protocolul de tratament introdusă prin ordinul nr. 1.418/2020, care înlocuiește anexa la ordinul 487/2020. Ordinul a fost publicat luni în Monitorul Oficial, intrând în vigoare.
Ordinul modifică vechiul protocol, introdus în 22 mai, care a modificat primul protocol pentru tratamentul Covid-19, introdus în luna martie.
Noul protocol aduce modificări în ceea ce privește tratamentul în funcție de severitatea bolii (vezi tabelul de mai jos).
MEDICAȚIE ANTIVIRALĂ
Astfel, noul protocol prevede următoarea medicație antivirală: hidroxiclorochină, lopinavir/ritonavir, umifenovir, favipiravir și remdesivir.
Principala noutate la acest capitol este introducerea medicamentului favipiravir (Avigan), aflat anterior pe “lista de rezervă”. Medicamentul favipiravir/Avigan a fost dezvoltat de compania Fujifilm Toyama în 2014 și este aprobat în Japonia pentru tratamentul gripei.
Medicamentul a fost folosit începând din februarie în Japonia și apoi în China pentru tratamentul pacienților cu Covid-19, în condițiile în care nu exista niciun tratament aprobat pentru infecția cu noul coronavirus, iar medicii din întreaga lume au folosit medicamente deja existente sau experimentale.
Favipiravir este un inhibitor al ARN-polimerazei care s-a utilizat pentru gripă și infecția cu virus Ebola.
“El a fost inițial produs în Japonia, dar din cauza efectelor teratogene în Japonia utilizarea sa este autorizată doar pentru situații speciale cum ar fi epidemii sau infecții emergente cu virusuri gripale. În cazul infecției cu SARS-CoV-2, favipiravirul a avut o eficacitate superioară în privința eradicării virale și a regresiei imaginilor pulmonare atât față de lopinavir/ritonavir, cât și față de umifenovir”, se precizează în noul protocol de tratament al Covid-19.
Celelalte medicamente antivirale existau și în vechea formă a protocolului pentru tratamentul Covid-19.
MEDICAȚIE IMUNOMODULATOARE
Medicația imunomodulatoare din noul protocol cuprinde următoarele medicamente: dexametazonă (alternativă de rezervă – metilprednisolon), tocilizumab, anakinra și plasma de convalescent, în timp ce medicamentele siltuximab, baricitinib și rituximab sunt încă în curs de evaluare.
Principala noutate este introducerea în protocol a medicamentelor dexametazonă și anakinra, un antagonist de receptori de IL-1, înregistrat în prezent în tratamentul poliartritei reumatoide și al bolii Still.
Tratamentul imunomodulator este indicat unui subset de pacienți cu evoluție potențial severă și ar trebui inițiat cât mai rapid după debutul fazei inflamatorii, pe criterii de beneficiu/risc în funcție de nivelul eliberării de citokine, de riscul de infecții și alte efecte adverse asociate.
“O abordare terapeutică rațională ar include două etape: a) corticoizi și/sau imunomodulatoare de administrare orală/subcutanată și b) imunomodulatoare administrate în bolus intravenos (exemplu – tocilizumab) asociate cu corticoizi. Tratamentul cu plasmă de convalescent se recomandă în prezent cu prioritate la pacienți cu forme severe, eventual cu infecții asociate COVID-19 și răspuns inflamator redus, pentru a compensa deficitul de răspuns imun. Alegerea imunosupresoarelor va depinde de efectele adverse posibile și de patologiile pacientului, precum și de disponibilitatea unuia sau altuia dintre imunomodulatoare la un moment dat”, se arată în protocol.
MEDICAȚIE ANTICOAGULANTĂ
Administrarea de anticoagulante la pacienții cu Covid-19 are un scop profilactic, de a preveni apariția de evenimente trombotice majore și de microtromboze, în special în circulația pulmonară, și un scop terapeutic, în cazul apariției de evenimente trombotice majore.
Noul protocol cuprinde următoarele recomandări în ceea ce privește medicația anticoagulantă:
– nu sunt indicate anticoagulante la infectații cu SARS-CoV-2 asimptomatici.
– continuarea tratamentului anticoagulant de către pacienții care au tratament inițiat anterior pentru alte afecțiuni; dacă există interacțiuni medicamentoase cu tratamentul administrat pentru COVID-19 se trece la administrarea terapeutică de heparină cu greutate moleculară mică.
– profilaxie a trombozelor venoase profunde pentru toți pacienții simptomatici internați, cu doze standard de heparină fracționată (cele mai multe date fiind legate de beneficiul enoxaparinei, 40 mg/zi la adult cu greutate corporală normală, ajustat la obezi și la pacienți cu insuficiență renală); în caz de contraindicații pentru acestea (trombocite sub 25.000/mmc, hemoragie activă) se va folosi fondaparinux – recomandare ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) sau dacă nu este disponibil se va recurge la profilaxia mecanică a trombozelor venoase profunde.
– profilaxia cu doze crescute de heparină (fracționată sau nu), administrate la 12 ore (doze “intermediare”), este preferată în mai multe clinici la unii pacienți cu factori de risc pentru tromboze profunde și cu forme mai severe de Covid-19, de exemplu pentru pacienții din terapie intensivă sau după externarea din terapie intensivă, la cei cu sindrom de furtună citokinică și creșterea semnificativă a D-dimerilor și/sau fibrinogenului; date nepublicate din China indică un beneficiu cert dacă valorile D-dimerilor sunt de peste șase ori normalul.
– tratament anticoagulant pentru pacienții cu tromboze profunde venoase, cu trombozarea repetată a liniilor de abord vascular sau cu trombembolism pulmonar, cu heparină nefracționată sau fracționată;
– profilaxia anticoagulantă după externare se va administra selectiv pacienților care se recuperează după o formă severă de Covid-19, mai ales la cei peste 40 de ani, imobilizați, cu antecedente personale de patologie trombotică sau cu nivelul D-dimerilor mai mare decât dublul normalului; durata recomandată este de 7-14 zile pentru enoxaparină și șase săptămâni pentru rivaroxaban sau betrixaban după externare.
“În plus, considerăm că pacienții cu agravarea disfuncției respiratorii ar trebui să primească anticoagulant în doză terapeutică până la efectuarea unei tomografii computerizate care să infirme leziuni trombembolice pulmonare; în cazul în care efectuarea acestei explorări nu este posibilă, pacientul va rămâne cu doze terapeutice de anticoagulant pentru durata necesară corectării problemei respiratorii și normalizării nivelului de D-dimeri”, precizează protocolul.
Încadrarea pacienților în una sau alta dintre aceste indicații se reevaluează în funcție de evoluția clinică și a datelor de laborator. Terapia de salvare în cazul eșecului administrării de heparinice în trombembolism pulmonar depășește obiectivul protocolului.
“În concluzie, administrarea profilactică de anticoagulant sau continuarea tratamentului anticoagulant preexistent este indicată tuturor pacienților simptomatici cu Covid-19 dacă nu au o contraindicație absolută. Administrarea de doze mari de anticoagulant (intermediare sau chiar terapeutice) se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu Covid-19 cu agravarea suferinței respiratorii și/sau cu sindrom inflamator marcat (“furtună citokinică”)”, mai arată documentul.
ANTIBIOTICE ȘI ALTE INFECȚIOASE
Administrarea de antibiotice și alte antiinfecțioase la pacienții cu Covid-19 are ca obiective: tratarea infecțiilor inițiale asociate COVID-19 (de exemplu, pneumonii bacteriene) și tratarea infecțiilor asociate asistenței medicale, mai frecvent respiratorii, dar și cu alte localizări (de părți moi, infecții sistemice și șoc septic, a infecțiilor cu C difficile).
O situație aparte o reprezintă reactivarea unor infecții la pacienții care primesc tratament imunosupresor (tuberculoză, infecții herpetice, pneumocistoză etc.).
Administrarea de medicație antiinfecțioasă, în afara celei specifice pentru Covid-19, este indicată cu prudență și selectiv în noul protocol.
“Utilizarea corectă a anamnezei, a examenului fizic, a testelor biologice (procalcitonina și hemoleucograma), a explorărilor imagistice și a testelor microbiologice (hemoculturi, alte examene) poate permite identificarea pacienților care necesită antibiotice pentru rezolvarea problemelor infecțioase asociate Covid-19. Având în vedere relativa raritate a infecțiilor asociate acestui sindrom, situația actuală ar trebui să aibă o consecință neintenționată favorabilă, și anume limitarea presiunii de selecție de microorganisme rezistente la antibiotice și restrângerea circulației acestor microorganisme”, menționează protocolul.
Antibioticele recomandate în pneumonie precoce instalată sunt cele recomandate pentru formele comunitare: amoxicilină clavulanat 1,2 g iv la 8 ore + doxiciclină 100 mg la 12 ore sau moxifloxacină 400 mg/zi (pentru gravide: ceftriaxonă + azitromicină); durata de administrare nu va depăși 5-7 zile.
În mod anecdotic, doxiciclinei i-a fost atribuit un rol favorabil suplimentar, de posibil inhibitor al IL-6. Fluorochinolona și macrolidele (inclusiv azitromicina) ar fi de evitat la pacienții cu tulburări de ritm sau de conducere din cauza riscului de a declanșa asemenea manifestări prin alungirea intervalului QT.
“Deși unele studii semnalează eficiența azitromicinei în asociere cu hidroxiclorochina, există și date contrarii, așa încât nu se poate susține includerea acestui antibiotic în tratamentul standard al Covid-19 și/sau al coinfecțiilor bacteriene în condițiile rezistenței frecvente a pneumococilor și probabil și a Mycoplasma pneumoniae la macrolide în România”, arată documentul.
SUPORTUL FUNCȚIILOR VITALE
Îngrijirea pacienților cu forme severe și critice de Covid-19 se va face de către medici de terapie intensivă, în condițiile în care principalul risc vital rămâne afectarea respiratorie severă, deși de la debutul pandemiei au fost descrise multiple sindroame care pot pune în pericol prognosticul pacientului cu Covid-19 (disfuncții hemodinamice, insuficiență renală acută, suprainfecții bacteriene severe).
Astfel, o atenție deosebită trebuie acordată monitorizării funcției respiratorii la pacientul Covid-19, menționează protocolul.
“Scăderea saturației de O2 la 92% în aerul atmosferic la pacienți în repaus, fără suferință respiratorie anterioară, impune evaluarea rapidă a gazometriei arteriale și îmbogățirea aerului inspirat cu oxigen; măsuri suplimentare pentru reducerea hipoxemiei sunt decise de medicul de terapie intensivă. Obiectivul este de a evita agravarea hipoxiei tisulare fără a recurge pe cât posibil la intervenții mai invazive precum ventilația mecanică cu IOT sau oxigenarea extracorporeală”, prevede documentul.
“Dintre metodele posibile de intervenție este de avut în vedere că ventilația noninvazivă este o procedură care comportă un risc ridicat de aerosolizare de SARS-CoV-2, mai ales în varianta de ventilație pe mască”, se mai arată în protocol.
ALTE MĂSURI TERAPEUTICE
În categoria acestor măsuri terapeutice considerate utile, noul protocol prevede următoarele:
– combaterea febrei (acetaminofen), a mialgiilor;
– combaterea insomniilor;
– limitarea anxietății pentru ameliorarea stării generale – lorazepam;
– combaterea greței, vărsăturilor – metoclopramid, ondasetron, eventual dexametazonă;
– la pacienții cu secreții respiratorii vâscoase se poate recurge la fluidifierea secrețiilor prin nebulizări cu soluție hipertonă și beta-mimetice;
– profilaxia escarelor la pacientul imobilizat/sever impune modificarea poziției la fiecare două ore;
– profilaxia ulcerului de stres prin antisecretorii gastrice și nutriție enterală;
– există un risc de potențare a activității între statine și inhibitorii de protează asociați cu ritonavir; de aceea este propusă limitarea dozei de atorvastatin la 20 mg/zi;
– în formele cu inflamație importantă și/sau hipoxemie la pacienți diabetici riscul de cetoacidoză este mai mare și se recomandă corectare cu insulină cu acțiune rapidă;
– întreruperea fumatului.
